Servicio de Otorrinolaringología

La otorrinolaringología es la ciencia que se dedica al estudio del oído, nariz y laringe y a las patologías asociadas a estos órganos. La tecnología de los equipos utilizados en esta especialidad está relacionada fundamentalmente al área del sonido, la electrónica y la computación.

Clasificamos un Servicio de Otorrinolaringología en tres unidades:

a) Un box otorrinolaringológico básico donde el médico examina al paciente

b) Una sala de examen tecnológica

c) Un pabellón otorrinolaringológico.


a) BOX BÁSICO

1. Unidad otorrinolaringológica.

La unidad usada en otorrinolaringología está constitutita por un gabinete o mueble más ungabinete o mueble más un sillón para examinación del paciente y una lámpara de iluminación.para examinación del paciente y una lámpara de iluminación.

El gabinete de otorrinolaringología incluye un motor de aspiración y de presión, frascos para nebulizar y para lavado de oídos, una bandeja con instrumentos que debe incluir:

- Set de otoscopio (conos de examen).
- Set de espéculos nasales de niño y adulto.
- Botella de lavado de oídos.
- Set de espejos laríngeos (normalmente de 3mm., 4mm. y 5mm.)
- Set de tubos de succión normalmente de 3 FR., 5 FR. y 7 FR.
- Set de insertor tubo de oído.
- Set de curetas de oído.
- Set de cuchillo de minicotomía.
- Pinza removedor de cuerpo extraño.
- Jeringa de lavado de oídos,
- Riñón.
- Algodonera.

El sillón para otorrinolaringología debe ser un sillón transportable con regulación de altura eléctrica o hidráulica, reclinable en 180º y girable. El mismo debe tener tapiz resistente al lavado.

La lámpara de examinación es una lámpara flexible que puede estar adosada al sillón con bulbos halógenos, normalmente de 12V, 35W, con una intensidad lumínica de al menos 13.000 LUX.

2. Set de diagnóstico

Set de otoscopio de diagnóstico y neumáticos con sistema de iluminación halógeno mediante fibra óptica de 3.5 Volts para examen de oído con conos en diferentes medidas (normalmente 2mm., 3mm., 4mm., 5mm. Estos otoscopios pueden ser manuales o recargables adosados a la pared y/o al gabinete de otorrinolaringología.

Opcionalmente existe el video otoscopio, que es un otoscopio que se puede ver en una pantalla.

3. Espejos laríngeos

Set de espejos laríngeos para niños y adultos en diferentes largos y diámetros.

4. Luz de examinación

Cintillo con luz de examinación halógena con cable de conexión a fuente portátil adosada a la cintura.

5. Microscopio de examinación otorrinolaringológico

Equipo óptico de exámen para revisión del oído. El otorrinolaringológo usa el microscopio en diversos ángulos por lo que debe ser un equipo con articulaciones flexibles. Básicamente el microscopio para ORL incluye un pedestal rodable o alternativamente un pedestal adosado a la pared, una óptica con un binocular recto con sus oculares (que generalmente son de 10x o 12x), un objetivo o distancia focal de 200mm ó 250mm para oído y 400mm para laringe, un cabezal óptico que tiene generalmente 3 a 5 aumentos (opcionalmente con zoom automático), un sistema de iluminación halógena por fibra óptica.

b) SALA DE EXAMEN TECNOLÓGICA

La sala de examen para apoyo de otorrinolaringología debe incluir:

1. Audiómetro

Los audiómetros son instrumentos para medir la capacidad auditiva (umbral) del paciente por medio de fonos conectados al equipo y la emisión de diversos ruidos, tonos pulsos, etc. Los tonos son generados desde 0db hasta 110db. El db es una medida de presión sonora. Estos equipos se clasifican básicamente en tres grupos:

- Audiómetros de screening rápido utilizado en medicina del trabajo, colegios, etc.

- Audiómetros portátiles que efectúan la mayoría de los exámenes básicos utilizados fundamentalmente en los consultorios.

- Audiómetros clínicos de diagnóstico de dos canales que realizan todo tipo de exámenes. Estos se utilizan fundamentalmente en clínicas y hospitales.

La audiometría debe ser tomada en un ambiente acústico con parámetros predefinidos de acuerdo a una normativa preestablecida al interior de una cabina sonoamortiguada. El examen se lee en un apantalla gráfica y se imprime en una impresora térmica incorporada al equipo y/o alternativamente se conectan a sistemas computacionales y su impresión es por medio de periféricos.

Los audiómetros de screening o básicos deben incluir exámenes de Aérea, Ósea y luego audiometría (por micrófono).

Los audiómetros clínicos además incluyen pruebas supraliminares: SISI / JERGER, WEBER, AB/FOWLER, Tone decay, enmasqueramiento, frecuencias generalmente de 125 HZ a 8000 HZ. Hay audiómetros de alta frecuencia (hasta 12.000 HZ) pero que se usan fundamentalmente en investigación.

Los audiómetros computarizados o módulos son equipos compactos que hacen todas las pruebas de los equipos clínicos pero que tienen la propiedad poder conectarse a un ordenador de escritorio o portátil. Estos audiómetros computacionales incluyen los módulos, los fonos y un programa para ser manejado en el PC. Audiometría tonal, audiometría vocal, masking, SISI, ABLD, Test de deterioro acústico.

2. Impedanciómetro

Instrumento que mide el comportamiento del tímpano en el oído, graficando su resultado. Es un examen objetivo que mide la resistencia del oído medio a la propagación del sonido y entrega información del estado de la vía auditiva. Los impedanciómetros se clasifican básicamente en dos tipos de equipos:

- Impedanciómetros de screening rápido que generalmente son automáticos y cuya función es un examen básico para consulta.Impedanciómetros de screening rápido que generalmente son automáticos y cuya función es un examen básico para consulta.

- Impedanciómetros de diagnóstico que efectúan la mayoría de los exámenes como timpanometría compensada, reflejo acústico, medición del deterioro acústico automático, medida de la función de tubo de eustaquio. Estos equipos vienen con una sonda de 226HZ. Al igual que en los audiómetros hay equipos de investigación con sondas de hasta 1000HZ.

Las características genéricas de los impedanciómetros deben indicar:

- Tipo de sonda (generalmente de 226Hz)

- Manual o automático

- Rango de medida del reflejo

- Estímulo de medida del  reflejo

- Tipo de impresión

- Tipo de pantalla

- Interface computacional

- Medida y peso

3. Cabina sonoamortiguada

La audiometría, que es un examen básico en otorrinolaringología, debe ser efectuada en condiciones acústicas predeterminadas para que tenga validez y sea comparable. Las cabinas sonoamortiguadas cumplen con estos requerimientos, estando fabricados en materiales sonoamortiguados especiales. Existe gran diversidad de tamaños y equipamientos.

Las cabinas más usuales a nivel de consulta son de 90x90x215. Deben tener rangos de atenuación global de 33.5 db (250HZ a 8000HZ), deben tener sistemas de ventilación, la ventana debe tener un sistema doble de acristalamiento, sistema de iluminación y conexiones externas para audiómetro. Hay cabinas de mayor dimensión donde los equipos son instalados al interior de ésta.

4. Emisiones Otoacústicas

Las emisiones otoacústicas son sonidos generados en la cóclea, específicamente por las células ciliadas externas. Existen Emisiones Otoacústicas espontáneas (OAE) que son inconstantes y Emisiones Otoacústicas Provocadas (OAP) que responden a un estímulo. Estas se usan en los exámenes clínicos.

Las emisiones otoacústicas es un examen objetivo, muy fácil de hacer y rápido, no require colaboración del paciente y una de sus mayores aplicaciones está en el screening auditivo neonatal.

Los sistemas de emisiones otoacústicas básicamente se clasifican en dos tipos de equipos:

- Emisiones otoacústicas básicas de screeningEmisiones otoacústicas básicas de screening

- Emisiones otoacústicas clínicas.

Estos equipos trabajan conectados a un PC y se usan con diversos tipos de sonda. Alternativamente puede implementársele un preamplificación para potenciales evocados, para realizar pruebas ABR estimulando las emisiones otoacústicas con una sonda. Esta función permite verificar la impedancia de los electrodos antes de realizar el test para asegurarse el trazo de captura del test de ABR durante la captura de datos.

5. Rinomanómetros

Instrumento de diagnóstico cuyo objetivo es medir la resistencia del flujo nasal para determinar patologías relacionadas al trastorno de la nariz.

Básicamente hay dos tipos de rinomanómetros:

- Rinomanómetros computarizados es un equipo de diagnóstico que efectúa rinomanometría anterior y posterior y test de provocación nasal (TPN). Estos equipos consisten en un módulo que vienen con un set de transductores de flujo y presión, máscaras para adultos y niños, sondas nasales, boquillas y calibrador. Estos equipos trabajan por medio de los programas computacionales a través de un PC (Win.98, Win.XP o W. Vista). Opcionalmente existe módulos de espinometría

- Rinometro acústico: examina la cavidad nasal usando una técnica de pulso de sonido. Las reflexiones del pulso de sonido, producidas cambios en el área de corte de sección dentro de la nariz, son procesadas por un ordenador para proveer una imagen del área como una función de distancia dentro de la nariz. También se puede presentar información numérica como el área a ciertas distancias y volumetros entre ciertas distancias de la nariz.

6. Endoscopio flexibles

Instrumento de diagnóstico utilizado para observar las zonas nasales, introduciendo un pequeño cable de fibra óptica a través de la nariz y observando por medio de la óptica. Usualmente los cables de fibra óptica tienen un diámetro pequeño (3.2mm para uso pediátrico). Es necesario conectar este equipo a una fuente de luz halógena (generalmente de 150W)

7. Estimulador calórico

Es un estimulador de temperatura de agua con capacidad de 300ml por minuto que calienta el agua a 30ºC, 37ºC, ó 44ºC mediante un panel de control.

8. Estroboscopio (EndoSTROB)

El estroboscopio nos permite ver el movimiento de vibración de las cuerdas vocales a cámara lenta, y facilita además una mejor iluminación y la digitalización de la señal.

Utilizan iluminación continua de luz fría. Algunos componentes de este instrumento son:

- PPC 19, de alto rendimiento, médicamente aprobado panel PC .

- Cámara integrada con procesador de fuente de luz de xenón.

- “Chipdrive” opcional a leer en los datos de los pacientes“

- Programa para registro, evaluación y archivo de imágenes, vídeos, audio y datos de medición

- Precalentador unidad de endoscopios

- Carro con transformador de aislamiento

9. Sistema de Potenciales Evocados

Los potenciales evocados, mediante electrodos, captan y miden las ondas del tronco cerebral. Mediante estímulos es posible graficar las diferentes porciones de la vía auditiva y efectuar su análisis. Básicamente el equipo consiste en una unidad electrónica con un computador con pantalla gráfica y un set de electrodos. La principal aplicación es que es un examen objetivo y no requiere la colaboración del paciente, siendo útil en niños o personas que no colaboren.

Los equipos básicos consisten en un módulo que se incorpora a un ordenador o a una computadora portátil.

Estos equipos efectúan potenciales evocados auditivos, ecococleagrafía (E.Coch.G), diferentes tipos de latencia, estimulo del nervio facial. Opcionalmente vienen con sistema de ABR gráfico y examen vestibular por intermedio de un proyector.

Opcionalmente están los potenciales evocados de estado estable.

c) PABELLÓN DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

1. Microscopios quirúrgicos de pedestal

Instrumento óptico utilizado en otorrinolaringología para examinar el oído y la garganta. Se compone de un cabezal óptico y de un pedestal rodable o base de pared (microscopio de consulta). Entre la enorme variedad de microscopios quirúrgicos utilizados en diversas especialidades médicas, destaca la maniobrabilidad del equipo usado en ORL.

Las principales características de estos equipos son:
- Binocular recto con oculares de 10x o 12x
- Objetivo de distancia focal de 200 o 250mm para oído y 400mm para laringe.
- Un revolver o cambiador de aumentos que generalmente empieza en 3x hasta 16x o 24x
- Un pedestal rodable en el caso de los microscopios quirúrgicos o soporte de pared en el caso de los microscopios de consulta.

- Sistema de iluminación, normalmente hoy se usan sistemas de iluminación halógenos y coaxial (luz y ópticas paralelas)
- Accesorios opcionales como monocular o binocular ayudante, sistemas de video y/ fotografía.

2. Micromotor quirúrgico de oído

Los micromotores quirúrgicos de oído son usados por los otorrinolaringólogos para tallar huesos del oído medio.

Hay una enorme variedad de motores con diferentes piezas de mano y fresas (fresas de carbono, diamante) y son manejados por un control de pie, teniendo sistema de irrigación y freno.

3. Endoscopios rígidos

Instrumentos quirúrgicos utilizados en otorrinolaringología con diversos set de ópticas con distintos largos de tubos, diámetros y ángulos de visión.

Normalmente la óptica mas usado en otorrino son 0º y 30º.

4. Láser de CO2

Es un bisturí de alta precisión que es usado por el otorrinolaringólogo en algunas patologías acoplándolo al microscopio. Básicamente los láser de CO2 son equipos portátiles que vienen con un brazo articulado. Las principales características son:

- Tecnología láser de tubo sellado
- Sistema de pulso continuo, pulsado y superpulso
- Potencia entre 15W hasta 25W (Hay equipos de mayor potencia pero el otorrino usa de menor potencia)
- Longitud de onda 10.6 micrones.
- Controlado por microprocesador.
- Peso alrededor de los 35 kg.
- Para 220 volts.

5. Instrumental de policlínico

- Espejo frontal con cintillo

- Luz frontal halógena con cintillo
- Otoscopios de examen con luz halógena 3.5V (con mango recargable o cargador eléctrico de pared/gabinete).
- Set de otoscopios metálicos (3mm, 4mm, 5mm)
- Atomizador/Nebulizador.
- Video-Otoscopio (instrumento de examen)
- Set de espejos laríngeos

- Set de espéculos nasales
- Jeringa lavado de oído
- Riñón
- Tambor metálico para basura con tapa
- Set de diapasones
- Set tubos de succión (3FR, 5FR, 7FR)
- Set curetas oído (*)
- Set insertor tubos de oído (*)
- Set cuchillos miringotomía (*)

(*) Alternativamente estos set pueden ser desechables.

6. Instrumental quirúrgico

- Set de instrumental para cirugía de oído medio
- Set de instrumental para miringotomía
- Set de instrumental para pólipos nasales
- Set de instrumental para tonsilotomía (amígdalotomos)

Ing. Jaime Calderón Riveros
Santiago, Septiembre de 2009

Protocolo de Uso de Esterilizadores Rápidos Statim

Normas técnicas sobre esterilización rápida.

De acuerdo al manual de aplicación de las Normas Técnicas sobre Esterilización y Desinfección de Elementos Clínicos de publicada en Resolución Exenta No. 1665 del 27 de noviembre del 2001 del Ministerio de Salud, el uso de los sistemas de esterilización rápida esta normado en las siguientes condiciones:

• Se use en casos de emergencia cuando es imposible incurrir a los métodos tradicionales y nunca con artículos implantables.
• Cuando la necesidad del equipo es de extrema urgencia y no es posible contar a tiempo con el material esterilizado por los sistemas convencionales. 
• Material solicitado en horas que la Central de Esterilización esta cerrada o no puede responder a los requerimientos.

Protocolo recomendado de uso de los Statim.

El objetivo del uso de estos equipos es esterilizar instrumental quirúrgico faltante en la especialidad de oftalmología para completar cajas entre cada cirugía y esterilizar pinzas en caso de urgencia cuando no hay alternativa en ese momento.

Debe existir siempre una persona responsable a cargo del procedimiento (enfermera supervisora de esterilización y/o enfermera jefe de pabellón) que controle los procedimientos y revise el cumplimiento del protocolo.

Todo instrumental previo a la esterilización debe ser lavado, estar muy limpio y sin materia orgánica. El instrumental clínico que sea necesario esterilizar debe ser autorizado por la enfermera supervisora. Finalizado el día el instrumental debe ser procesado por la Central de Esterilización.

Debe existir un registro histórico de cada ciclo anotándolo en la hoja de carga. El control químico debe quedar adosado a la hoja de carga. Una vez a la semana se colocará un control biológico y enviado a la Central de Esterilización.

El equipo debe ser manejado sólo por personal paramédico y/o enfermera capacitada responsable.

El procedimiento de uso del equipo, debe considerar:

• Lavar el instrumental en agua tibia, con detergente enzimático.
• Enjuagar con agua desmineralizada.
• Prender el equipo y retirar el cassette.
• Dejar el instrumental sobre la rejilla sin envoltorio.
• Colocar el control químico
• Insertar el cassette en el equipo hasta que haga “click”
• Seleccionar el tipo de ciclo y presionar el botón “inicio” ( sin embolsar, embolsado, cauchos y plásticos).
• El equipo efectúa automáticamente todo el ciclo de esterilización (calentamiento, acondicionamiento, purgado, presurización, esterilización, secado) hasta los 135º emitiendo un sonido al finalizar el ciclo e iniciando en proceso de secado.
• El proceso de secado se puede interrumpir apretando el botón de “stop”.
• Retirar el cassette con precaución de la manija, llevarlo al pabellón y presentar a la arsenalera sin abrir (teniendo cuidado al apoyarlo sobre una superficie que resista alta temperatura)
• Es aconsejable mantener más de un cassette para facilitar los procedimientos de esterilización.

Protocolo recomendado de mantenimiento técnico.

De acuerdo al cumplimiento de normas internacionales (ISO 13485: 1996, EN 61010-1/A2:1995, EN 61010-2-041:1996, EN 60601-1-2:1993) es sustantivo para el fabricante el cumplimiento de esta normativa.

El mantenimiento técnico debe ser efectuado por el servicio técnico oficial del fabricante, con repuestos originales del fabricante, de acuerdo a un protocolo pre-establecido.  

Se debe efectuar un mantenimiento semestral y/o 500 ciclos completo del equipo revisando su funcionamiento, cambiando filtros, etc.  

Se debe mantener un registro/hoja de vida de cada equipo indicando intervenciones, mantenimientos efectuados, registro de repuestos utilizados, etc. con la firma del técnico responsable.

La intervención de terceros no autorizados obliga al fabricante a presentar la notificación legal a las autoridades y presentar las demandas respectivas.  

Chile firmó un acuerdo de libre comercio con Canadá, lo que exige el cumplimiento de la Normativa Internacional vigente sobre estos equipos. Cualquier transgresión a la normativa debe ser comunicada a las autoridades del hospital.

Ing. Jaime Calderón Riveros

Santiago, agosto de 2009

Láser en Medicina

¿Qué es el láser?

El láser es una luz producida por lo que se denomina “un medio láser” que puede ser un sólido, un gas o un líquido.

La palabra láser se compone de las primeras letras en ingles “Light amplification by stimulated emission of radiation”, es decir, amplificación de la luz por emisión estimulada de la radiación.

Los principios teóricos del láser fueron planteados por Einstein en 1918 y los primeros desarrollos de esta tecnología se comenzó a aplicar en la década de los 60. El láser se produce excitando los átomos que están en un resonador óptico que tiene dos espejos, de los cuales uno es parcialmente transparente los que al ser reflejados continuamente obtiene una luz muy especial denominada “luz láser” (monocromática, coherente, colimada)

El ser humano tiene un rango de visión de entre los 400 nm y los 700 nm. del espectro electromagnético. Hay sistemas quirúrgicos láser que operan en el rango visible del espectro y otros láser que operan en el rango invisible para lo cual se hace necesario trabajar con láser paralelo de baja potencia que sirve como luz guía.

 Tipos de láser usados en medicina y sus aplicaciones.

En medicina las aplicaciones están en una variedad de campos: oftalmología, dermatología, otorrinolaringología, cirugía plástica, cirugía de quemados, odontología.

Los oftalmólogos fueron los primeros en usar esta tecnología en fotocoagular retina mediante el uso de láser de argón (488nm) que tiene la propiedad de atravesar la córnea, cristalino y humor vitrio y ser absorbido solo por la melamina de la retina. Para este tipo de patología el oftalmólogo usa un láser de argón o Nd-Yag doblado. Este tipo de láser es usado adosándolo a una lámpara de hendidura o mediante adaptadores especiales a los microscopios quirúrgicos para trabajar en endofotocoagulación.

El otro tipo de láser usado en oftalmología es el Nd-Yag de tipo pulsado que es un láser que actúa en el rango invisible (1064 nm.) que tiene la propiedad de ionizar el tejido al punto de romper sus átomos porque es un láser de alta potencia que libera mucha energía en muy poco tiempo. Esta propiedad de este tipo de láser es una herramienta única y sustantiva para tratar la capsulotomía posterior, patología de relativa frecuencia después de una operación de cataratas. Este equipo se usa acoplado una lámpara de hendidura y es necesario anexarle un láser guía de baja potencia (He-Ne).

Otro tipo de láser usado por los oftalmólogos, quizás el equipo de mayor desarrollo tecnológico en el campo médico, son los láser Excimer (193 nm). Estos equipos se usan a través de un microscopio operatorio de alta resolución para pulir alteraciones de la córnea permitiendo corregir miopía, astigmatismo e hipermetropía.

Previamente es necesario efectuar una serie de exámenes, uno de los cuales es el “mapeo corneal” (topografía corneal) ya que mediante un programa computacional esta información es traspasada al computador del láser Excimer. El cirujano lo que hace es cortar una pequeña capa de la córnea mediante un microkerátomo y posteriormente aplicar el láser sobre el tejido corneal modificando su curvatura y corrigiendo el enfoque.

Otro tipo de láser usado en medicina son los láser quirúrgicos de CO2 (10.6nm que está en el rango invisible). Estos equipos son bisturí de alta precisión que la tecnología actual hace compactos y transportables y se fabrican en variadas potencias. El láser es producido en un resonador óptico transmitido mediante un brazo articulado a una pieza de mano tipo bisturí que se aplica directamente o por medio de adaptadores a través de microscopio quirúrgico, colposcopio, broncoscopio, laparoscopio, rectoscopio, según la especialidad. Los ginecólogos usan este tipo de láser vía laparoscopía en endometriosis, adherencia, salpingostomía, fibroplastía, tuboplastía o por intermedio de un colposcopio en lesiones de cuello de útero, cáncer, etc. Una de las principales ventajas del láser en esta especialidad es que transforma los procedimientos en ambulatorios. Otra de las aplicaciones del láser de CO2 con buenos resultados es en proctología en el tratamiento de hemorroides y patologías asociadas mediante el uso rectoscopio y la ventaja de esta tecnología es que produce un menor edema post operatorio y menos dolor. Otra aplicación que tienen los láser quirúrgico de CO2 está en el campo otorrinolaringológico en tratamiento de pólipos, nódulos, granulomas, quistes mucosos y epidérmicos, papilomatosis laringe (con una ventaja sobre la técnica tradicional por su buena hemostasia), angioma subglótico, cáncer la de laringe (por el buen efecto hemostásico evitando la traqueotomía mediante vía endoscópica). Mediante el uso del broncoscopio es posible trabajar con el láser de CO2 en lesiones subglóticas y traqueales, hipertrofia de cornetes, poliposia nasal, papilomas. Hay reportes del uso del láser de CO2 en otología mediante el uso de un micro manipulador adosado a un microscopio que permite realizar una perforación con un diámetro conocido. El láser de CO2 es también usado en dermatología y cirugía plástica en el tratamiento de queloides, lesiones vasculares como telanjectacias y hemangiomas, verrugas, papilomas, calcinomas, quistes sebáceos, granulomas, lesiones pigmentadas, tatuajes, acné, rejuvenecimiento de piel y otros. Por ser un bisturí de “no contacto” el láser de CO2 tiene una importante aplicación en la cirugía de quemados.

Otra creciente aplicación de la tecnología láser es en el campo de la cirugía plástica y dermatología. Las consolas láser y luz pulsada permiten una variedad de aplicaciones ambulatorias y con muy buen resultado en el campo estético. Estos equipos trabajan con diversas piezas de mano para una variedad de aplicaciones. Las piezas de mano con longitud de onda de 500nm a 1200nm actúan muy bien en el tratamiento de lesiones pigmentadas y vasculares, las piezas de mano que trabajan entre los 525nm a 1200nm tienen aplicación en la depilación y en el tratamiento de lesiones pigmentadas de áreas grandes y las piezas de mano que trabajan entre los 650nm a 1200nm permiten una depilación definitiva. Hay piezas de mano diseñadas para el tratamiento de pieles más claras y muy oscuras. Otra de las aplicaciones de esta tecnología es en el tratamiento de rosácea, hemangiomas, telanjectacias, manchas de vino oporto, acné. Las aplicaciones están fundamentalmente en función a las diversas longitudes de onda y sus efectos sobre el tejido y su efectividad va a estar en función al grado de penetración en la piel y tipo de absorción. Las puntas de zafiro de esta tecnología tienen una alta eficiencia por su enfriamiento frente a las puntas de cristal lo que se traduce en una mejor aplicación médica ya que evitan el sobre calentamiento de la piel mientras el rayo de luz es emitido produciendo mejor seguridad y confortabilidad. La relación entre la longitud de onda con la absorción nos orienta sobre el tipo de pieza de mano a usar

 Otro accesorio que usan estas consolas láser son láser de alto poder de 1064nm que permiten la eliminación de venas en las piernas y depilación en pieles oscuras. Finalmente hay otro accesorio que es el rejuvenecimiento fraccionado y no ablativo de la piel que permite tratamientos más profundos de 1mm con excelentes comodidad para el paciente en muy poco tiempo. Esto consiste en la emisión de miles de minúsculos ases que penetran en la piel hasta la dermis profunda, permitiendo una rápida cicatrización y removiendo el colágeno sin efectos secundarios. Esto es particularmente importante en el rejuvenecimiento de piel y tratamiento de cicatrices.



Finalmente hay otro tipo de láser Nd-Yag modo continuo y Erbium-Yag que tiene la propiedad de poder ser transmitido por fibras ópticas y tiene un mayor efecto coagulante y una mayor profundidad en el tejido (4mm a 6mm). Con la actual tecnología es posible trabajar con este tipo de láser usando fibra flexible que se puede introducir en los canales de trabajo de los laparoscopios, uretroscopios, cistoscopios, broncoscopios y en general todo tipo de otoscopios. Los broncopulmonares usan este tipo de equipos para tratar patologías relacionadas con el drenaje de vías respiratorias, tumores carcinoides, hemostasia, cáncer. Los gastroenterólogos usan este láser para tratar tumores obstructivos en esófago y estomago, hemorragias gástricas y úlceras.
Los odontólogos usan el láser Er-Yag en diversas aplicaciones orales.


Comentario final

El láser es un instrumento más en el arsenal quirúrgico y no tiene nada de mágico. Sus aplicaciones dependen fundamentalmente de la longitud de onda y sus efectos sobre el tejido. El desarrollo de la tecnología ha permitido producir accesorios que cada día amplía más su uso en el campo médico. Las aplicaciones de estos equipos son muy específicas y necesariamente deben ser manejados por médicos expertos y entrenados. El desarrollo tecnológico además de incorporar diversos adaptadores especiales para láser que se acoplan a los diferentes microscopios quirúrgicos, endoscopios, laparoscopios, rectoscopios y diversos tipos de fibras ha posibilitado aumentar las aplicaciones médicas. Los equipos cada vez más compactos son una importante contribución al desarrollo de la medicina ambulatoria.

El tratamiento de la retinopatía diabética que conduce a la ceguera en oftalmología, es una importante contribución del láser a la especialidad oftalmológica. El Nd-Yag pulsado por su alta potencia permite solucionar problemas de la capsulotomía posterior, patología de relativa frecuencia después de una catarata. El desarrollo del láser Excimer en unos pocos años ha tratado a millones de pacientes en el mundo permitiéndoles corregir su visión y volver a una vida más normal. Los láser quirúrgicos de CO2, como bisturí de alta precisión han contribuido a mejorar los resultados médicos en diversas especialidades como otorrinolaringología, ginecología, cáncer, dermatología, cirugía de quemados y otros con aplicaciones muy específicas.

Las aplicaciones una variedad piezas de mano con diversas longitudes de onda en el uso de consolas láser transportable ha permitido solucionar en forma ambulatoria y con tratamientos cortos una serie de patologías de dermatología y cirugía plástica. En suma el láser ha contribuido en forma importante a un mayor confort para el paciente y el desarrollo de la cirugía ambulatoria en diferentes campos.

Ing. Jaime Calderón Riveros
Miembro Sociedad Medicina y Cirugía con Láser
Santiago, Agosto de 2009

Servicio de oftalmología

La oftalmología es la ciencia que se dedica al estudio del ojo y sus patologías asociadas.

Los oftalmólogos están clasificados en aquellos que trabajan en el segmento anterior del ojo (enfermedades de la córnea, cataratas, etc.) y los que trabajan en la parte posterior (retinopatía, vitrectomía, glaucoma, etc.). Los requerimientos tecnológicos de los instrumentos y equipos oftalmológicos dicen relación con el área óptica y sus leyes, con el área electrónica en la medición de parámetros regidos por la óptica, frecuencia de ultrasonido en la medición del ojo y el procesamiento de digitalización de imágenes.

Clasificamos un Servicio de oftalmología en tres unidades:

a) Un box oftalmológico básico donde el médico examina al paciente.
b) Una sala de examen o sala tecnológica
c) Un pabellón oftalmológico

a) BOX BASICO

Está constituido básicamente por una lámpara de hendidura con mesa, un proyector automático o manual, una caja de lentes con sus lentes de prueba (alternativamente se usa el foróptero manual o computarizado).

Otros instrumentos menores usados en la consulta oftalmológica es el oftalmoscopio directo, retinoscopio, diversos test (de la mosca, Ishihara, etc.), lentes especiales (gonioscopios, lentes de tres espejos, etc.), binocular indirecto. Las consultas modernas incorporan unidades oftalmológicas que facilitan el flujo de los pacientes (la unidad tiene incorporado todos los instrumentos por lo que facilita la movilidad del paciente).

1. Lámpara de hendidura o biomicroscopio.

Instrumento para análisis de la parte anterior y posterior del globo ocular mediante lentes ópticos, que con la ayuda de una iluminación se puede formar una fina hendidura de largo variable, permitiendo “cortes” ópticos de los tejidos como la córnea y el cristalino. Se aplica desde la remoción de cuerpos extraños hasta la inspección detallada del fondo del ojo. Existen dos tipos de lámparas de hendidura o biomicroscopio: lámpara tipo Zeiss o tipo Haag Streit (Que son los inventores de estos equipos). Hay una enorme variedad en la procedencia de estos equipos (Alemania, Japón, Estados Unidos, India, Brasil, etc.) y los precios fluctúan entre los $2 millones hasta los $ 8,0 millones más IVA.

Las características técnicas generales de estos equipos son:

  
- Lámpara de hendidura tipo Haag Streit o tipo Zeiss.

- Número de aumentos o magnificaciones (generalmente son dos, tres o cinco aumentos).
Hay lámparas que vienen con un tambor para el cambio de aumento y otras que vienen con una palanca.
- Oculares (que generalmente son de 10x o 12x).
- Filtros (usualmente son neutro, azul, cobalto u otros).

- Iluminación (usualmente es iluminación halógena)

- Indicar si requiere mesa ( usualmente se usa una mesa manual o eléctrica)

- Accesorios opcionales: indicar si requiere lente de Hruby, si tiene adaptador para colocar lente de Goldman, si se puede conectar divisor de rayos para agregar sistemas de video y/o cámaras fotográficas.

2. Proyector de optotipo (automático o manual)

Instrumento que permite, a través de la proyección de letras, números y/o figuras, controlar la visión del paciente. Existen proyectores manuales tradicionales que proyectan la imagen sobre una pantalla; proyectores automáticos, manejados por un control remoto inalámbrico, test de gudeza visual para espacios más reducidos y las simples cartillas. Desde el tradicional proyector manual tipo Reichert hasta los proyectores automáticos ó Test de agudeza visual, existe una enorme oferta y los precios varían desde los $ 800 mil más impuestos, hasta los $ 2,5 millones por uno automático.

Las características generales de estos equipos son:

Proyector manual (tipo Reichert)
- Tipo de cartilla entregada (usualmente se entregan varios tipos de cartillas).Tipo de cartilla entregada (usualmente se entregan varios tipos de cartillas).
- Tipo de iluminación o lámparaTipo de iluminación o lámpara
- Distancia de proyección (normalmente entre 3 a 6 metros)Distancia de proyección (normalmente entre 3 a 6 metros)
- Indicar si se solicita soporte de mesa, de pared o de stand.

Proyector automático
- Indicar si se solicita soporte de mesa, de pared o de stand.
- Tipo de cartilla entregada (estos equipos entregan una enorme variedad de cartillas)
- Distancia de proyección (los rangos vienen indicados por el fabricante que normalmente es entre 3 a 6 metros)

Test de agudeza visual
- Distancia de proyección ( con estos equipos es posible trabajar desde 1 metro)
- Sistema de iluminación

3. Lensómetros (frontofocómetros)

Instrumento para medir las dioptrías entregadas por los cristales de los anteojos. Con este instrumento se revisa que el cristal del anteojo corresponda a lo recetado en la consulta por el médico.
Existen lensómetros manuales (se coloca el anteojo sobre unos soportes y se lee por un ocular la potencia del cristal) de lectura interna ( se lee por el ocular) o de lectura externa (se lee por fuera) y lensómetros computarizados que cumplen la misma función de leer los cristales en forma automática y además se pueden conectar la línea con otros equipos o con sistemas computacionales. Las últimas versiones de estos equipos permiten leer los cristalesmultifocales.

Las características generales de estos equipos son:

Lensómetro manual:

- De lectura interna o lectura externa

- Rango de medición y pasos (normalmente miden +- 25dp)

- Poder del cilindro (usualmente hasta 10dp)

- Diámetro de medición del lente (usualmente entre 30 hasta 90mm)
- Tipo de enfoque (normalmente corona o cruz)
- Sistema o tipo de iluminación
- Opcional: compensador de prismas

Lensómetro automático computarizado

- Rango de medición (usualmente hasta +-25dp)
- Poder del cilindro (usualmente hasta 10dp

- Diámetro de medición del lente (miden normalmente desde 10/15mm hasta 100mm

- Compensador de prismas (usualmente 10dp)

- Indicar si lee lentes multifocales (hoy esto es importante)
- Indicar si tiene interfase computacional (RS 232 y/o puerto USB)

- Indicar si incluye la impresora y tipo de impresora

- Indicar tipo de pantalla y dimensiones de la misma

- Sistema de alimentación eléctrica ( 220 volts 50 Hz)

4. Keratómetros manuales.

Los keratómetros manuales son instrumentos ópticos cuya función es medir la curvatura de la córnea (K1, K2.). Es un instrumento sencillo que normalmente viene con un sistema de lectura interna o externa al igual que los lensómetros.

Sus principales características son:

- Lectura interna o lectura externa
- Rango de medición del radio de la córnea ( usualmente de 6 a 10mm)

5. Caja de lentes con montura de prueba

Tiene por función determinar la potencia dióptrica del cristal que se va a asignar en el anteojo el paciente con el objeto de corregir su miopía o astigmatismo. Incluye lentes cilíndricos positivos y negativos, lentes esféricos positivos y negativos y los lentes prismáticos. La caja de lentes se usa colocando los cristales en una montura de prueba hasta obtener el cristal deseado, con que el paciente corrige su distorsión.

Las características genéricas son:

- Número de pares de lentes cilíndricos positivos y negativos (usualmente las cajas vienen entre 20 a 30 pares de lentes de +-.10 a +-25dp)

- Número de pares de lentes esféricos positivos y negativos (usualmente las cajas vienen entre 10 a 30 lentes desde +-.10 a +- 25dp)

- Indicar si los lentes son metálicos o de plástico
- Indicar si incluye la caja (medidas de la misma)

- Numero de prismas (varía en cada proveedor)

- Indicar si requiere montura de pruebas (usualmente estas monturas son de metal/plástico, para 3 a 5 cristales, para lentes con diámetro desde 40mm)

6. Otros instrumentos menores

Oftalmoscopio directo: Instrumento monocular que permite evaluar estructuras del polo posterior, mácula y vasos retinales. Usualmente se usa en 3,5 volts o 2,5 volts y consta de un mango y cabezal (existen modelos de pared)

Retinoscopio de mancha o de franja (esquiascopio): Mediante enfoque de luz es posible visualizar la retina que funciona en base al desplazamiento de luz al observar un ojo a distancia.

El oftalmoscopio y el retinoscopio vienen generalmente con un mango y los dos cabezales en un estuche blando o duro. Existe la alternativa de equipos eléctricos que van adosado a la pared.

Además: lentes directos, lente de 90 dioptrias, gonioscopio, lente de tres espejos (para el uso del láser se necesitan otros lentes especiales), binocular indirecto (incluyendo cintillo, lente con filtro y fuente), medidor de distancia interpupilar o alternativamente una regla, caja de prismas, test variados: ishihara, mosca, colores , tonómetros (miden presión del ojo) tipo Schiotz (el más simple pero usado todavía), tipo Perkins o tonómetro de aire (de alto costo pero en uso creciente), oclusores.

*Equipos alternativos para un box (aporte de la tecnología)

Los equipos enumerados son los tradicionales de un box oftalmológico. Sin embargo, hay alternativas cada vez más usuales, en especial entre los oftalmólogos más jóvenes y con formación en el extranjero.

7. Unidad oftalmológica.

Los sistemas oftalmológicos están constituidos por un sillón con ajuste de altura

eléctrico (reclinable o no), por una mesa con cubierta deslizable para uno o dos instrumentos, una columna que incluye un sistema de iluminación, soporte para instalar un proyector automático y opcionalmente un brazo para instalar un refractómetro manual o computarizado. Estos sistemas oftalmológicos permiten acortar el tiempo de consulta del paciente y disminuir los desplazamientos del mismo.

Las características generales son:
- Sillón eléctrico (reclinable o no)

- Columna con mesa para uno o dos instrumentos

- Soporte para instalar proyector automático

- Sistema de iluminación

8. Refactómetros (manual o computarizado)

Los refactómetros manuales o computarizados reemplazan a la caja de lentes facilitando su diagnóstico. Se instalan en la columna de la unidad oftalmológica.

Las principales características de estos equipos son:

Refractómetro manual

- Nivel de ajuste esférico y lentes auxiliares
- Nivel de ajuste cilíndrico y lentes auxiliares
- Cilindro de cruz
- PrismasPrismas

- Ajuste interpupilar (usualmente de 50 a 100mm)

Refractómetro computarizado

- Nivel de ajuste de lentes esféricos (usualmente de +-25dp)
- Nivel de ajuste de lentes cilíndricos (usualmente de o a 8dp)

- Ajuste interpupilar (usualmente de 50 a 100mm)

- Indicar lentes auxiliares, filtros, etc.

- Indicar características del panel de control, de la estación de control, del software incorporado.

En suma, un box oftalmológico básico tradicional esta constituido por la lámpara de hendidura y su mesa (que se le pueden incorporar un sistema de video), por un proyector automático o manual, por la caja de lentes, por el lensómetro manual o automático (con el que mide la potencia de los lentes) y por los instrumentos menores (oftalmoscopio, retinoscopio, lentes, test, etc.). A esto se suma el escritorio y sillón del médico, la silla del paciente y una camilla.

Un box más moderno incluye un sillón reclinable para el paciente y la unidad oftalmológica. Lo óptimo es que el paciente se siente una vez y no se mueva (particularmente importante en pacientes de edad), ganando tiempo para su examen, lo que se logra con la unidad y refractómetros. Incluso los box modernos eliminan el escritorio y se usan mesas adosadas a la pared con su computador, donde el médico es el que se desplaza en un piso entre el PC y la unidad oftalmológica.box más moderno incluye un sillón reclinable para el paciente y la unidad oftalmológica. Lo óptimo es que el paciente se siente una vez y no se mueva (particularmente importante en pacientes de edad), ganando tiempo para su examen, lo que se logra con la unidad y refractómetros. Incluso los box modernos eliminan el escritorio y se usan mesas adosadas a la pared con su computador, donde el médico es el que se desplaza en un piso entre el PC y la unidad oftalmológica.

b) SALA DE EXAMEN

La sala de examen es un apoyo al oftalmólogo facilitando la atención del paciente.

1. Autorefractómetro con y sin keratometría (AR y ARK)

El autorefractómetro es un instrumento que mide la agudeza visual del paciente (cilindro, esfera, distancia interpupilar) en forma automática, entregando los valores que el sujeto necesita, facilitando la atención del paciente.

El equipo opera mediante un sistema de enfoque automático y entrega impreso (o los traspasa Automáticamente a un refractómetro computarizado) los datos del lente. Los autorefractómetro con keratometría, además entregan datos sobre la keratometría.

Las características generales de estos equipos son:

- Esfera ( usualmente –25 a +20dp)

- Cilindro ( usualmente de 0 a +- 10dp)
- Distancia del vertex

- Eje

- Distancia interpupilar

- Diámetro mínimo de la pupila

- Indicar tipo de impresora, característica pantalla, interfase PC.

En los equipos con keratometría, se debe indicar:

- Radio de curvatura (usualmente de 5 a 10mm)

- Poder de la córnea

- Astigmatismo de la córnea

- Eje

- Diámetro de la córnea

2. Campímetro (manual o computarizado)

Explora el umbral de sensibilidad retinal a la luz en el espacio, determinando el campo visual. Su aplicación está relacionada en lesiones neuro-oftalmológicas y glaucoma.

Existen campímetros manuales, tipo Goldman, y campímetros computarizados, que mediante un software grafican diversos exámenes.

3. Ecógrafo oftalmológico

Los ecógrafos usados en oftalmología utilizan sondas (entre 7 y 12 Mz), lo que permite explorar estructura oculares e intraoculares mediante el reflejo de ondas acústicas.

En su modo A, efectúa un análisis unidimensional permitiendo mediciones como por ejemplo el cálculo de los lentes intraoculares.

En su modo B entrega imagen bidimensional, permitiendo diagnosticar patologías en medios opacos (desprendimiento de retina, hemorragias vitreas, tumores, quistes, etc.).

Los paquímetros usados en oftalmología determinan el espesor corneal.

4. Angiógrafo (Retinógrafo)

Es un instrumento que mediante un equipo fotográfico, captura imágenes de la retina. Mediante inyección de medios de contraste se usa para angiografía, observando el comportamiento de estos medios de contraste en los vasos de la retina (este examen es fundamental para retinopatía diabética.

5. Tonómetro de aire

Instrumento para tomar la presión ocular mediante golpes de aire sin que el médico toque al paciente. Este instrumento se desarrollo al inicio del Sida, cuando se temía que la lágrima fuera fuente transmisora.

En suma, los equipos de examen facilitan la consulta oftalmológica pudiendo transmitirse información al box oftalmológico mediante sistemas computacionales. Por ejemplo, el paciente pasa a la autorefactometría y los valores son transmitidos automáticamente al proyector para que el médico lo confirme con las cartillas del proyector.equipos de examen facilitan la consulta oftalmológica pudiendo transmitirse información al box oftalmológico mediante sistemas computacionales. Por ejemplo, el paciente pasa a la autorefactometría y los valores son transmitidos automáticamente al proyector para que el médico lo confirme con las cartillas del proyector.

6. Láser estado sólido.

El láser tiene una aplicación enorme en el campo oftalmológico y es usado desde los años 80. Sobre el 60% de las aplicaciones del láser en el campo médico están en el campo oftalmológico. El láser de estado sólido es un tipo de láser que se usa en tratar retinopatía diabética y se aplica adosado a una lámpara de hendidura y alternativamente con adaptadores especiales se usa en endofotcoagulacion. Mediante disparos permite fotocoagular los vasos, deteniendo la retinopatía.

La tecnología en este campo ha avanzado mucho y hoy se usan unas consolas que se adosan a una lámpara mediante fibras y no necesitan ningún tipo de refrigeración especial.

7. Láser Nd-Yag pulsado para oftalmología.

Un porcentaje importante de la cirugía post catarata (alrededor del 15%) sé opacifíca la cápsula posterior (se forma una membrana). La única forma de romper esa membrana es mediante los disparos

de un láser Nd-Yag que actúa en la parte posterior rompiendo esta membrana. Estos equipos se usan adosados a una lámpara de hendidura con un lente especial. Es importante que el equipo tenga un

doble haz de enfoque con el objeto de dar seguridad al operador sobre la zona que esta disparando.

c) PABELLÓN OFTALMOLÓGICO

El pabellón oftalmológico tiene la particularidad que se puede efectuar cirugía ambulatoria con una habilitación de mediana complejidad.

1. Microscopio quirúrgico.

Equipo óptico esencial para toda cirugía oftalmológica. Introducido por Zeiss a comienzos de los años 50 que significó un importante aporte a la oftalmología mundial.

El microscopio usado por el oftalmólogo (que opera sentado) utiliza un pedestal rodable con brazo para la óptica (hoy se usan brazos pantográfico o contrabalanceado), un binocular inclinado con sus oculares ( que generalmente son de 10x o 12x) , un objetivo o distancia focal de 175, 200 o 250 mm., un cabezal óptico que generalmente tiene tres a cinco aumentos o va desde 3x a 25x cuando es con zoom automático, un sistema de iluminación halógena por fibra óptica, un sistema de filtros. Es importante que el equipo tenga “profundidad de campo” para poder operar adecuadamente las cataratas y la cirugía vítreo-retinal y permita ver el rojo del ojo. Como el oftalmólogo opera sentado, es importante que el equipo tenga x-y con control de pie y zoom (enfoque) automático. Es importante también para el oftalmólogo, que generalmente opera con un segundo cirujano, el uso del binocular del ayudante.

2. Mesa Quirúrgica

La particularidad que deben tener las mesas quirúrgicas usadas en oftalmología es que deben tener una extensión larga en la espalda del paciente para poder acercar el microscopio quirúrgico y el faco al paciente. Deben tener además un apoya cabezas especial para oftalmología.
Las principales características de estas mesas son:
- Sistema de elevación (normalmente eléctrico ó hidráulico)
- Largo y ancho de la cubierta
- Cubierta para rayos X
- Apoya cabeza para cirugía oftalmológica
- Tamaño y peso

3. Facoemulsificador oftalmológico.

Equipo destinado a remover las cataratas mediante su emulsificación por energía ultrasónica. Permite que la operación se efectúe por una incisión extraordinariamente reducida y eventualmente sin sutura, lo que significa múltiples ventajas en la introducción del lente plegable en la cirugía de la catarata. Actúa como facoemulsificador, facofragmentador y coagulador bipolar.
Hay equipos con un sistema de bomba peristáltica y bomba venturi.

4. Vitrector oftalmológico.

Equipo usado en la parte posterior del ojo (vitreoretina), que mediante terminales especiales, que poseen minúsculas guillotinas en su extremo, permiten remover el humor vítreo sin provocar mayor daño, por tracción de las fibras vítreas hasta sus puntos de anclajes. Es un equipo básico en una cirugía

5. Sistemas de esterilización oftalmológica.

En oftalmología se usan las autoclaves tradicionales o poupinel y como elemento de apoyo, dada las características de la cirugía oftalmológica, los esterilizadores rápidos. El tamaño del poupinel va a depender del pabellón oftalmológico y/o de los sistemas de esterilización central.

Los esterilizadores rápidos, que están aceptados su uso de acuerdo a las Normas Sanitarias sólo en casos de emergencia y bajo la estricta supervigilancia de la enfermera, son recomendables cuando se usa, el cumplimiento de un estricto protocolo. Estos son equipos extraordinariamente útiles en la cirugía oftálmica, dado que se operan normalmente, varios pacientes seguidos.

6. Monitores de pabellón.

Monitores tradicionales para ECG, presión y pulso.


7. Sistemas de anestesia.

Sistema tradicional para una anestesia general. Estos equipos actúan como elemento de apoyo porque la cirugía oftalmológica no necesita anestesia general.

8. Instrumental Quirúrgico

Los instrumentos más habituales usados en la cirugía oftalmológica son:
- Set de instrumental para cirugía de Cataratas
- Set de instrumental para cirugía de Glaucoma
- Set de instrumental para cirugía de Retina
- Set de instrumental para Chalazion
- Set de instrumental para Vía lagrimal

Hay diversas configuraciones de cajas, dependiendo fundamentalmente del tipo de Hospital.


Ing. Jaime Calderón
Santiago, 22 de julio de 2009